（*が付いた項目は申込の際の記入必須項目です。）

申込 問合せ メールアドレス* @ メールアドレス（確認）* ・ 確認のためメールアドレスを再度ご記入ください 氏名* （姓） （名） ・ お客様の姓と名を漢字でご記入ください。 当サービス利用状況* 初めて利用する 以前利用した コメント 以下の項目は 申込の際にのみご記入ください。 （問合せの際に記入しても送信されません。） 振込人名義* （姓） （名） ] 振込をされる方の姓と名をご記入ください。 フリガナ* （姓） （名） 希望振込先* みずほ銀行 東京中央支店 UFJ銀行 横浜駅前支店 ジャパンネット銀行 郵便貯金（ぱるる） りそな銀行 和田町出張所 三井住友銀行 横浜駅前支店 ソニー銀行 アイワイバンク銀行 イーバンク銀行 ・ 希望される振込先をご選択ください。 ご使用のメッセンジャ （ICQ/MSN/Yahoo） ICQ MSN Yahoo UIN/ID ・ 商品受取り時に メッセンジャ類をご使用になる場合にご記入ください 購入商品1* 商品名 数量 受取りキャラクタ名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 購入商品2 購入商品3 購入商品4 購入商品5 購入商品6 購入商品7 購入商品8 購入商品9 購入商品10 以下の項目についてご同意ください。 *留意事項ページの記載内容に同意する。